Conoce sobre las necesidades médicas


El concepto de necesidad médica es clave cuando se trata de comprender su seguro de salud y sus coberturas. Si se realizó un procedimiento o se brindó un servicio y su plan no lo cubre, es posible que se deba a que no era médicamente necesario.


¿Qué es la necesidad médica?


La necesidad médica se puede definir como un procedimiento, servicio o prueba médica que se requiere después del diagnóstico por parte de un médico.


La definición de necesidad médica según la Ley de Seguridad Social es:

“...No se realizará ningún pago por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación”.


Medicare.org define la necesidad médica como "servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, enfermedad o síntomas que cumplen con los estándares aceptados de medicina".


Necesidad médica y su seguro


Cuando se trata de recibir un pago por un reclamo de seguro de salud, debe asegurarse de que los servicios o procedimientos que haya realizado estén cubiertos. Una de las claves para obtener el reembolso de un gasto médico es comprender lo que su póliza considerará una necesidad médica.


Aunque hay listas de algunos procedimientos generalmente aceptados o atención preventiva que pueden caer dentro de la categoría de necesidad médica, a veces si algo cumple con los criterios no es tan claro.


Si su plan de seguro de salud no reconoce algo como médicamente necesario, afectará su capacidad de recibir un reembolso por los gastos médicos.


Por ejemplo, en algunos casos, la cirugía plástica puede considerarse médicamente necesaria y podría estar cubierta por un plan de atención médica. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no está cubierta porque se considera un procedimiento electivo.


Identificando si algo estará cubierto


Antes de someterse a un procedimiento o pruebas médicas, debe hacer todo lo posible para comprender si su plan de atención médica lo cubrirá primero. El primer paso es asegurarse de que un médico haya aprobado o solicitado el tratamiento o las pruebas necesarias.


Además de tener una evaluación médica, también deberá cumplir con criterios adicionales. Aunque su médico solicitó una prueba, no significa que el proveedor de seguro médico la considerará médicamente necesaria.


Cómo verificar sus criterios de cobertura


Lea los documentos de su seguro de salud o llame a su proveedor de seguro de salud y pregúnteles qué tipo de cobertura tiene para un procedimiento o prueba específicos. La mayoría de los proveedores también tienen sitios web con procedimientos cubiertos enumerados. Además, comprenda que puede haber exclusiones o limitaciones por el monto que la compañía reembolsará.


Busque límites sobre cuántas veces estará cubierto para un servicio, prueba o tratamiento específico, como radiografías u otros escáneres. A veces, un plan de seguro de salud limitará la cantidad de veces o el monto total a pagar por un procedimiento, por lo que averiguar si está cubierto puede ser engañoso.

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